De beste urologen, loodgieters van de vergrijzing

dinsdag 19 juni 2007 16:47

Jaar in jaar uit blijkt uit Elsevier-onderzoek dat maar weinig urologen in Nederland echt een goede naam hebben. Dat is slecht nieuws: juist een land dat vergrijst, heeft goede specialisten nodig.

Hinderlijk, en meestal ook gênant: plasproblemen. Op feestjes wordt er niet over gepraat. Uit angst, uit schaamte, en ook vanwege vooroordelen. Een liesbreuk, een hernia, een botox-behandeling of een vetafzuiging levert geen schroom op. Maar op klachten tijdens het plassen rust een taboe. Het zou weleens kanker kunnen zijn.

Incontinentie
Hoogste tijd dat dit verandert. Want door de vergrijzing zijn er steeds meer mensen die te maken hebben met klachten aan de urinewegen. Bijna een miljoen Nederlanders hebben al te kampen met incontinentie – vooral vrouwen na een zwangerschap. Nier- en blaaskanker wordt steeds vaker geconstateerd. Naar schatting één op de drie mannen zal in de loop van zijn leven te maken krijgen met goedaardige plasklachten. En één op de zes mannen krijgt op enig moment te horen dat hij prostaatkanker heeft. Bij mannen boven de 90 jaar treedt die ziekte zelfs vrijwel altijd op, zeggen deskundigen (zie 'Taboeziekte voor ouderen').

De arts die het meeste van dit soort zaken weet, is de uroloog. Dat is de medisch specialist die zich bezighoudt met de mannelijke geslachtsorganen en de urinewegen van mannen en vrouwen. De uroloog kijkt naar alles wat zich onder de gordel bevindt. In de volksmond wordt hij 'piskijker' genoemd, of 'steensnijder' (zie 'Dit doet de uroloog').

'Ons vak kent de meeste taboes van alle medische specialismen,' zegt Fons Ypma (61). 'Of het om een ontsteking, pijn bij het plassen, een prostaatvergroting of een kwaadaardige aandoening gaat: het is nog steeds zo dat veel mensen er niet gemakkelijk over praten.' Ypma is sinds 1982 uroloog-opleider in het Deventer Ziekenhuis, een topklinische instelling met ruim 400 bedden. Daarnaast werkt hij bij de Andros mannenkliniek in Arnhem.

Reputatie
Volgens de informanten van 'De beste ziekenhuizen', het onderzoek dat Elsevier en beleidsadviseur Peter Lagendijk elk jaar doen, hoort uroloog Ypma tot de besten in zijn vak. Voor de duidelijkheid: er is in dit onderzoek gevraagd naar de beleving van collega's, dus naar de reputatie van een groep specialisten, onder huisartsen, verpleegkundigen en ziekenhuisbestuurders.

De onderzoeksmethode zegt minder over de feitelijke medische prestaties, maar wel veel over de wijze waarop een specialist werkt. Of hij goed luistert, diagnosticeert en informeert, en hoe dat wordt beoordeeld.

Dit jaarlijkse onderzoek vormt de basis voor de ranglijst van de beste urologen. Om een beter inzicht te krijgen, zijn daarbij de resultaten van 2006 naast die van 2005, 2004 en 2003 gelegd. Dan blijkt dat alleen Ypma en zijn beide mede-urologen in Deventer de afgelopen vier jaar telkens een 2 kregen. Een 2 is de op een na hoogst haalbare score (zie 'Ranglijst urologen' op deze pagina).

Beste urologen bij Bernhoven in Oss
Een bijzondere prestatie, want slechts één keer in de laatste vier jaar werd het hoogste cijfer, een 3, gehaald. Die eer ging – in 2006 – naar de urologen van ziekenhuis Bernhoven in Oss. Of Oss deze toppositie kan handhaven, is de vraag, want er heeft zich een fusie voltrokken met Veghel, en een buitengewoon specialist is verhuisd naar Willemstad op Curaçao. Hij was heel goed in de behandeling van een bepaald soort niet-bacteriële blaasontsteking (cystitis interstitialis).

Opvallend genoeg komen de urologen er in het oordeel van hun collega's bekaaid vanaf: iets meer dan de helft van alle urologische maatschappen scoorde in 2006 een onbeduidende 0. Alleen de radiologen presteren in het Elsevier-onderzoek minder, terwijl talloze algemeen chirurgen telkens met gemak een 3 halen.

Urologen slechter dan vakbroeders?
Hoe kan dat? Zijn urologen onbekwaam, slechter of soms onbehouwener dan hun vakbroeders? Nee, want met het jaar wordt het oordeel gunstiger. Maar waar komt het negatieve beeld dan vandaan? 'Dat heeft te maken met onbekendheid,' zegt Ypma. 'Als je op straat vraagt, wat een uroloog is, weet niemand dat. Vraag wat een gynaecoloog doet, en iedereen kan het je zeggen.' En Adriaan Smans (62), al 29 jaar uroloog in Oss zegt: 'Urologen timmeren veel minder aan de weg dan andere snijdende specialisten.'

Ypma, die veel wordt gevraagd voor een second opinion: 'Het loopt spaak bij de communicatie. In ons vak gaat het om inlevingsvermogen. Empathie. Juist vanwege de taboes is het belangrijk dat de arts een goede band opbouwt met zijn patiënten en helder communiceert.'

En Smans uit Oss, die zich heeft toegelegd op het plaatsen van nieuwe blazen, definieert meteen de voorwaarden waaraan een goede uroloog moet voldoen: 'Luister. Onderzoek goed. Stel de juiste diagnose. Beslis nauwgezet wat je gaat doen. Informeer, en ken je eigen grenzen. Daarom draait het.'

Communicatie
Niet iedere uroloog is dus een goede communicator. Dat verklaart ten dele de matige reputatie die urologen onder hun collega's hebben. 'Urologen hebben een ander karakter dan algemeen chirurgen. Ze hoeven zich niet steeds op de borst te kloppen om zich te bewijzen,' zegt Josien van Montfrans-Wolterbeek (37), uroloog bij het bekkenbodemcentrum Alant Vrouw, een zelfstandige kliniek in Zeist. 'Hartchirurgen en neurochirurgen zijn nog meer aanwezig. Begrijpelijk: hun vak heeft vaak iets heroïsch.' (Zie Kliniek speciaal voor vrouwen)

Urologen zijn bescheiden, minder ambitieus, en weinig vernieuwend, valt ook te beluisteren. Ze gelden als de loodgieters onder de specialisten en staan op de laagste trede van de chirurgische pikorde. Hun vak spreekt niet zo tot de verbeelding, hun werkgebied is beperkt, en levert weinig verrassingen op. Er zijn niet zo veel urologen – een dikke driehonderd – in heel Nederland, maar wel veel vacatures. Logisch, dat zij dan minder opvallen. En wie niet opvalt, scoort altijd laag op een ranglijst.

Afgunst
Er wordt ook gezegd dat er weinig naijver is, maar daar denkt Jean de la Rosette, hoogleraar urologie aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, anders over. Zijn afdeling haalde in 2006 een 0 in het Elsevier-onderzoek, en heeft dus een slechte reputatie onder beroepsgenoten. In 2005 verloor het AMC zijn opleidingsbevoegdheid voor urologen; inmiddels heeft het academische ziekenhuis die bevoegdheid terug. Zelf wijdt De la Rosette de matige scores in het Elsevier-onderzoek aan afgunst. 'Er bestaat een grote spanning tussen niet-academische en academische urologen,' zegt hij. 'Ook presenteren de academische centra zich niet goed. We moeten meer benadrukken welke urologische behandelingen in welk huis uitblinken.'

De specialisten van morgen, dus ook de urologen, worden merendeels opgeleid in academische ziekenhuizen. Toch haalde geen enkele urologische afdeling van een academisch centrum afgelopen jaar een 2. Sterker: zowel het AMC, het VU medisch centrum in Amsterdam, het UMC Groningen, het Academisch Ziekenhuis Maastricht, het Rotterdamse UMC Erasmus als het UMC Utrecht scoorden – niet voor het eerst – een 0. Slechts het Leids Universitair Medisch Centrum en UMC St. Radboud in Nijmegen kregen in 2006 een 1 voor urologie.

Probleem is, zoals eerder gebleken, dat academische centra zowel groot als onoverzichtelijk zijn. Om allerlei redenen hebben ze niet altijd de beste specialisten in huis. Toch gedragen sommige artsen zich er nog als halve godheden. Hun benadering – uitzonderingen daargelaten – is te vaak afstandelijk en onpersoonlijk. Patiënten worden gezien door wisselende – anonieme – arts-assistenten, en voelen zich gauw een nummer. En voordat een ijdele hoogleraar zijn nieuwste robottechnologie prijsgeeft aan een patiënt, moet er echt iets heel speciaals aan de hand zijn.

Arrogant
Toch kan niet worden beweerd dat 'gewone' urologen altijd beter zijn dan hun vaak als arrogant ervaren academische collega's. Dat komt vooral doordat er geen vergelijkbare prestatie-indicatoren voor urologie bestaan. Aan deze wetenschappelijke onderzoeksmethode, die mede door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is opgezet, wil de Nederlandse Vereniging voor Urologie niet meedoen. Gevolg is dat niemand weet welke uroloog objectief gezien de allerbeste is, wie zich aan de afgesproken protocollen houdt, of de meeste fouten in de diagnose maakt –waardoor patiënten niet de behandeling krijgen die zij verdienen.

Eén ding is zeker. Kleine urologische praktijken ademen eerder de geest van een huisartsenpraktijk dan van een kille zorgfabriek. Hoe kleiner en overzichtelijker de urologische praktijk is, hoe lager de drempel om over de kwaal te praten. Artsen als Ypma en Smans worden gerespecteerd omdat ze hun patiënten serieus nemen. Dat schept vertrouwen en geborgenheid. Voor de patiënt telt dit zwaar, naast, uiteraard de vakkennis, kunde, de juiste diagnose en de effectiefste behandeling. Wie een goede uroloog zoekt, vindt de benadering vaak doorslaggevend. Dit blijft zo, totdat de urologen bereid zijn om hardere gegevens over de medische kwaliteit beschikbaar te stellen. Maar dat kan nog lang duren.

Kaders bij artikel:

DIT DOET DE UROLOOG

De uroloog houdt spreekuur op de polikliniek. Hij verricht medisch onderzoek zoals een blaasspiegeling of een echoscopie. Blaastumoren, nierstenen, plas- en prostaatklachten komen het vaakst voor. Een kwart van de operaties gaat via een zogeheten kijkbuis (endoscopisch). Maar meestal gaat het om een open ingreep. Van de patiënten is 60 procent man (vooral wat ouder); 40 procent vrouw. Ook kinderen met plasklachten of aangeboren afwijkingen komen bij de uroloog terecht. Door de vergrijzing komen er meer ouderen met urologische problemen.

RANGLIJST UROLOGEN

Er zijn weinig uitmuntende urologen in Nederland. Slechts vier urologische maatschappen (samenwerkingsverbanden van medisch specialisten) blonken de afgelopen jaren uit. In 2006 scoorde zelfs meer dan de helft van alle maatschappen een 'onvoldoende' (0). Dit blijkt uit het jaarlijkse Elsevier-onderzoek De beste ziekenhuizen. Het onderzoek is verricht door beleidsadviseur Peter Lagendijk.

De selectieve ranglijst hieronder, met de betere urologen, is gebaseerd op een scorelijst. Goede prestaties leveren 'complimenten' op; bij slechte prestaties gaan er scores af. Een maatschap eindigt op 1 punt als 20-32 procent van alle ondervraagden een positief oordeel velt, 2 punten als 33-49 procent en 3 punten als meer dan de helft dat doet.

Oss werd in 2006 als enige beoordeeld met een 3. En slechts twaalf urologische maatschappen haalden een 2. Vergelijking van de resultaten sinds 2003 leert dat slechts 22 maatschappen (een op de vier) in elk geval één keer een 2 kregen. Drie ziekenhuizen presteerden constant: Deventer, Hardenberg en Leiderdorp haalden minstens drie keer een 2. Informanten voor het onderzoek zijn huisartsen, specialisten, hoofdverpleegkundigen, hoofden intensive care en operatiekamers, en bestuurders.

TABOEZIEKTE VOOR OUDEREN

Eenderde van alle mannen boven de vijftig jaar krijgt problemen met de prostaatklier. Die aandoening hoeft niet kwaadaardig te zijn. Toch is prostaatkanker hét taboe onder mannelijke patiënten, ook al komt deze vorm van kanker bij mannen het vaakst voor, samen met longkanker.

Hoe ouder iemand is, hoe groter de kans dat hij prostaatkanker krijgt. Van alle tachtigjarigen heeft 70 procent ermee te maken. Volgens uroloog Adriaan Smans uit Oss krijgt uiteindelijk 99,9 procent van alle mannen boven de negentig jaar deze ziekte. Smans: 'Ze gaan er niet aan dood, maar ze krijgen het wel.' Bij heel oude patiënten laten artsen de langzaam groeiende aandoening vaak op haar beloop. Ze weten dat de ziekte ernstiger gevolgen heeft bij mannen onder de zeventig. Ook voor die groep is er wel degelijk hoop. Want slechts in één op de tien gevallen is het verloop van de ziekte dodelijk. Tegenwoordig wordt ook lang niet altijd geopereerd, want dat brengt vaak incontinentie- en erectieproblemen met zich mee. Bovendien zijn de resultaten van uitwendige of inwendige radio-actieve bestraling goed (brachytherapie). Deventer is een van de oudste centra waar deze therapie wordt toegepast.

KLINIEK SPECIAAL VOOR VROUWEN

Josien van Montfrans-Wolterbeek (37) is uroloog bij Alant Vrouw in Zeist. Dat is een zelfstandig behandelcentrum waar vrouwen met bekkenbodemproblemen en overgangsklachten worden behandeld. Veel vrouwen komen hier ook voor extra advies.

Van Montfrans heeft er wel een verklaring voor dat urologen een tegenvallende status hebben: 'Urologen zijn beduidend ontspannener en minder macho-achtig dan andere snijdende specialisten. Een uroloog doet veel zelf en heeft weinig hulp nodig van andere specialisten. Hij leeft een beetje op een eiland, maar is wel makkelijk aanspreekbaar. Ik vind dat juist heel prettig. Een verademing.'

Alant Vrouw is vijf jaar geleden opgezet samen met het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Er werken twee gynaecologen, een uroloog, twee bekkenfysiotherapeuten, twee incontinentieverpleegkundigen, een seksuoloog en een psycholoog. Volgens de Consumentenbond stond de kliniek in 2006 op de tweede plaats van honderd ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra als werd gekeken naar de 'patiëntgerichtheid' bij de zorg aan vrouwen met incontinentie als gevolg van stress.

Van Montfrans kan alle tests in Zeist doen. 'Het is hier knus. Het steriele van een ziekenhuis ontbreekt. We hebben korte wachttijden. Veel tijd en aandacht: dat is onze kracht. Bij ons hoeft niemand zich een nummer te voelen.' Toch staat haar tas met operatiespullen staat altijd klaar. Want urologische operaties doet zij elders, en meestal in de Bergman Kliniek in Bilthoven. 

Vind een goede uroloog in uw buurt: www.elsevier.nl/urologen.

Door Willem Wansink