Gezondheidszorg: Het voordeel van keuze

woensdag 25 januari 2006 16:10

Wat als een taai klusje begon, lijkt een sport geworden: het kiezen van de beste verzekeraar. Studerende kinderen helpen hun ouders, volwassenen hun bejaarde moeder. Aan de vooravond van het Elsevier & Berenschot-debat 'Kiezen is oké’ de stand van zaken rond het nieuwe zorgstelsel. 'Ik ben gematigd optimistisch.'

Opeens mag iedereen kiezen. Dat wil zeggen: sinds januari kan iedere inwoner van Nederland vrijelijk wisselen van zorgverzekeraar. Anders dan de critici hadden voorspeld, gebeurt dit ook massaal. Op veel grotere schaal dan verwacht maken burgers de overstap.

Volgens recent onderzoek is 19 procent van de bevolking, mogelijk zelfs een kwart, van zorgverzekeraar veranderd, of van plan dat te doen. Ruim vier miljoen mensen. Uniek: dit is twee keer zo veel als in 2005. Toen stapte slechts 4 procent van de ziekenfondsverzekerden over en koos 8 procent van de particulier verzekerden voor een andere zorgverzekeraar.

Het is te vroeg om van een daverend succes te spreken, maar één maand na invoering van het nieuwe stelsel van ziektekosten is deze markt-in-wording al beduidend vrijer dan bijvoorbeeld de energiemarkt. Volgens een rapport van het Centraal Planbureau uit 2005, inspireerde de privatisering daar slechts 8 procent van de burgers tot een overstap naar een andere elektricteitsleverancier. En maar 4 procent vertrok naar een nieuwe leverancier van gas. De meesten vonden het financiële voordeel te klein en de inspanning te groot.

In de zorgsector ontstaat een ander beeld. Vooral bij de collectiviteiten loopt het storm. Dit zijn voordelige contracten met een zorgverzekeraar die via de werkgever, sportkoepel NOC*NSF, patiëntenverenigingen of banken worden aangeboden. Ruim de helft van alle zorgpolissen, wordt verondersteld, zal dit jaar via een collectiviteit lopen. Het was een kwart.

De markt blijkt haar werk te doen. Onverwacht snel leidt de komst van nieuwe spelers tot dynamiek en marktprikkels. Bovendien is de Nederlander geenszins keuzemoe – hoe vaak deze mantra ook wordt herhaald. Veel burgers vinden kiezen oké. Wie met de rekenmachine in de hand beslist, bespaart zo een paar honderd euro per jaar. Het tevredenheidsdier legt het af tegen de maximaliseerder die het onderste uit de kan wil hebben.

Tegelijkertijd ontstaat nieuwe saamhorigheid. Volwassenen loodsen hun bejaarde moeder door de papieren wirwar van de zorgverzekering. Studerende kinderen helpen hun ouders bij het vinden van een polis op internet. Let op, zeggen collega’s tegen elkaar: de maximale vergoeding voor de tandarts is dáár veel hoger. Je bent gezond: waarom zou jij je aanvullend verzekeren? Neem een hoog eigen risico! Wat als een vervelend klusje begon, is een sport geworden. Niet ontevredenheid is de voornaamste drijfveer voor verandering, maar het betere aanbod van de concurrent.

Atie Schipaanboord (47), adjunct-directeur van de Nederlandse Patiënten- en Consumentenfederatie is positief. 'Ons uitgangspunt is vraagsturing. Iedereen moet voldoende keuzevrijheid hebben. Ook in de zorg.’ Marktwerking is een middel om de vraag van de burger gehonoreerd te krijgen. 'Verzekerden moeten ergens terecht kunnen met hun vraag. Dus moet er een markt zijn waar vraag en aanbod samenkomen. Dat gebeurt volop bij de zorgverzekeringen.’ Uiteraard functioneert de nieuwe markt niet meteen optimaal. Schipaanboord: 'Je moet veel tijd en geduld investeren om erachter te komen welk aanbod bij jou past.’ Al is er veel informatie, kiezen blijft lastig. 'De doorsnee Nederlander kan goed vergelijken. Maar hoe vind je de polis die het beste is voor jouw specifieke aandoening? Dat is moeilijker.’

De voorstanders van marktwerking zijn, hoe kan het ook anders, vooral te vinden in het conservatief-liberale kabinet-Balken–ende. Onder anderen minister Hans Hoogervorst (VVD) van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en minister Laurens-Jan Brinkhorst (D66) van Economische Zaken. Voor hen is de consument met keuzevrijheid de beste garantie dat bedrijven alles op alles zullen zetten om de beste verhouding tussen prijs, kwaliteit en service te leveren.

Drogreden
Ook de hoogste ambtenaar van Brinkhorsts ministerie, secretaris-generaal Jan Willem Oosterwijk, is vóór. 'De introductie van het nieuwe zorgstelsel leidt nu al tot lagere verzekeringspremies dan verwacht,’ schreef hij in het economenblad ESB. Het is niet eens nodig dat grote groepen overstappen: 'Het creëren van een betwistbare zorgmarkt volstaat om de verzekeraars scherp over de prijzen te laten onderhandelen.’ Dat is gebeurd: de basisverzekering wordt vaak onder kostprijs aangeboden.

Relatief lage prijzen en potentieel veel overstappers lijken de optimisten gelijk te geven. Sceptici hebben – vooralsnog – het nakijken. Volgens hen kan het nooit iets worden met marktwerking in de zorg. Omdat de zorg géén markt is, de markt geen moraal kent en geen belang heeft bij solidariteit. Verder leidt concurrentie alleen tot winstbejag, en dat ondermijnt weer de kwaliteit.

Tweede-Kamerlid Agnes Kant (SP) is de verpersoonlijking van dit oppositionele geluid. Het argument dat een kwart van de Nederlanders van verzekeraar wisselt, overtuigt haar niet. Keuzevrijheid is een drogreden, zegt zij. Kant (39): 'Mensen switchen niet omdat ze zo graag willen kiezen, maar omdat ze worden gedwongen te kiezen.’ Volgens haar zijn burgers er niet eens afkerig van om vrijelijk te kiezen. 'Je moet wel iets te kiezen hebben. De eigen huisarts bijvoorbeeld, of een andere specialist.’ Het deugt niet als een verzekeraar weigert een behandeling te vergoeden: 'De keuzevrijheid neemt niet toe, maar af. Verzekeraars verplichten hun verzekerden nu al om voor een oogoperatie naar een speciale, goedkope kliniek te gaan, en niet naar het eigen ziekenhuis om de hoek.’

Het gestolde wantrouwen valt in aanzet te begrijpen. In meer sectoren dan de energie zijn negatieve ervaringen opgedaan met de vrijmaking van markten, zoals bij taxi’s, spoor en kabel. Resultaat? Overheidsfalen ging naadloos over in marktfalen. Slechts bij de telecommunicatie leidde marktwerking tot meer concurrentie, grotere keuzevrijheid en lagere prijzen voor de consument.

Rantsoeneringsbeleid
Daarvan heeft het ministerie van Volksgezondheid geleerd. Jarenlang werd een centralistisch, aanbodgestuurd regime gevoerd. Niet de vraag van de consument, maar het aanbod van zorg stond voorop. Om de snel stijgende kosten in toom te houden, werd een rantsoeneringsbeleid gevoerd. De staat bepaalde het budget en de prijzen. Het kabinet-Kok wilde daar vanaf. De burger diende meer keuzemogelijkheden te krijgen; er moest ruimte komen voor ondernemerschap. Het kabinet-Balkenende nam dit over. Sindsdien is de term 'gereguleerde marktwerking’ in zwang. Concurrentie is doorslaggevend geworden, maar wel binnen wettelijke kaders en onder toezicht van een (nog niet geïnstalleer––de) marktmeester. Steevast zegt Hoogervorst dat een markt met vrije keuzes tot meer doelmatigheid leidt, tot betere kwaliteit en lagere premies. Het gaat hem om kostenbeheersing, service én om kwaliteitsbevordering.

Hugo Keuzenkamp (44), directeur Zorg en Inkomen van verzekeraar Ohra in Arnhem en een 'bevlogen ondernemer’, vindt dat het in de zorg de goede kant op gaat. Toch mag de minister niet op zijn lauweren rusten. De vrijmaking van de zorgmarkt is in zijn ogen nog niet onomkeerbaar. 'In Nederland zeggen we al gauw: een beetje marktwerking moet kunnen. Als Hoogervorst geen tempo maakt, blijven we steken in het gepolder, met elkaar hinderende belanghebbenden die elke regelwijziging blokkeren. Dat levert het slechtste van twee werelden op.’

Keuzenkamp, prominent lid van de PvdA en hoogleraar verzekeringskunde aan de Universiteit van Amsterdam: 'Marktwerking leidt tot een beetje strijd. Poldergedrag vereist onderhandelen. Wil je dat doorbreken, dan is een verdere cultuuromslag nodig. Vooral in de Tweede Kamer. Elke keer als zich in de zorg een minuscuul incident voordoet, stelt de Kamer vragen en moet de minister ingrijpen. Dat kan heel anders.’

Woensdag 1 februari treedt Keuzenkamp op als referent van minister Hoogervorst tijdens het debat 'Kiezen is oké; keuzevrijheid in de zorg: kans of kater’ in De Rode Hoed te Amsterdam. Dat debat wordt georganiseerd door Elsevier en managementadviesbureau Berenschot.

Kader bij artikel:

HET IS PRETTIG DAT JE MAG WISSELEN
Hans Maarse, hoogleraar Beleidswetenschappen, over kiezen
Het nieuwe stelsel voor ziektekosten draait om marktwerking. Toch is dat geen toverwoord, zegt Hans Maarse (57), hoogleraar beleidswetenschap in Maastricht. 'Marktwerking is geen wondermiddel. Dat geldt ook voor de keuzevrijheid, dé voorwaarde voor marktwerking. Ik zie de voordelen. Maar dan moet er ook iets te kiezen zijn.’

ELSEVIER U bent sceptisch?

Hans Maarse: ‘Marktwerking en keuzevrijheid passen in de liberaal getinte politieke besluitvorming van dit moment. De invloed en het bereik ervan moeten niet worden overschat. Ik ben gematigd optimistisch. De zorg is geen product als een auto of een tv-toestel dat je op voorraad kunt kopen.’

ELSEVIER Wanneer is marktwerking zinvol?

Maarse: ‘Marktwerking en marktprikkels kunnen slechts in delen van de zorg effectief zijn. Niet bij de eerste hulp of topklinische voorzieningen, wél bij planbare zorg. Als acute hulp nodig is, hebben burgers weinig te kiezen. Wie kan nog zeggen naar welk ziekenhuis hij wil, als hij na een auto-ongeluk op de brancard ligt? Alle makkelijk te plannen ingrepen, zoals oog-, heup- of liesbreukoperaties, kunnen bijna aan de lopende band gebeuren. Dat gebeurt in aparte, zelfstandige behandelcentra, de zbc’s.’

ELSEVIER Wat is het voordeel van zo’n zbc?

Maarse: ‘Zbc’s bestaan naast een ziekenhuis. Ze mogen met elkaar concurreren. Door de lage vaste kosten en de routinematige ervaring met één type ingreep stijgt de kwaliteit en dalen de prijzen. Dat is marktwerking.’

ELSEVIER Ontstaat er ooit een vrije markt in de zorg?

Maarse: ‘Nee, nooit volledig. Markten zijn altijd gereguleerd. Via standaarden, zelfregulering of door overheidsingrijpen. De enige markt die niet wettelijk gereguleerd is, is de criminele. Die heeft eigen regels: de revolver of de vuist. De zorg heeft te veel regels. Dus vervangen we het systeem van paternalistische, bevoogdende overheidsinterventie door libertaire consumentenkeuzes.’

ELSEVIER Kiezen betekent dat je ergens weg kunt.

Maarse: ‘Keuzevrijheid zegt weinig als je toch niet naar een ander ziekenhuis kunt. Of als je niet weg mag, zodra je ontevreden bent over de dokter. Bij de zorgverzekering kan dat. Je mag wisselen. Dat is prettig. Wie niet content is, of een beter aanbod vindt, kan weg. Kiezen is fijn. Hoe meer keuze, des te beter werkt de markt.’

ELSEVIER Wat levert dit de burgers op?

Maarse: ‘Dat weet ik nog niet. Er zijn te veel open vragen. Komt het tot een hevige competitie van merken? Hoe groot is de prikkel om te vernieuwen? Wat doen de verzekeraars voor hun klanten? Kopen ze alleen voor de laagste kosten in, of krijgen we betere zorg? Neem het basispakket. Voor je het weet, gaan de lage premies straks fors omhoog.’

Aanmelden voor het debat met de minister: www.elsevier.nl/debat

Door Willem Wansink