Omslagartikel - Ziekenhuis: Dokters voor wie de dokter zelf graag omreist

woensdag 26 april 2006 16:04

Een officiële ranking is er niet. Maar iedere arts weet precies welke chirurg hij wil hebben als hij zelf onder het mes moet. Elsevier stelt de toppers aan u voor. 'Chirurgen zijn de stofzuigers van het ziekenhuis.'

Wanneer is iemand een topchirurg? Als hij heel goed is in zijn vak en geen genoegen neemt met middelmaat. Hij – steeds vaker zij – is zelfbewust en flexibel, neemt snel beslissingen, gaat recht op het doel af, en schuwt een risicovolle longtransplantatie niet. Alle specialisten zijn het met elkaar eens: de topchirurg moet uitmuntend kunnen snijden, een continue kwaliteit van opereren hebben, weinig complicaties kennen en een eigen pad durven kiezen.

Hartchirurg Henry van Swieten (56): 'Een topchirurg moet een groot incasseringsvermogen hebben en telkens nieuwe oplossingen zoeken voor een probleem.’ Van Swieten is, in vaktaal, cardiothoracaal chirurg in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Dat heeft een van de grootste longafdelingen van Nederland en doet de meeste hartoperaties per jaar. Hier komen patiënten terecht met zeer complexe aandoeningen (zie 'Nieuwegein’ op pagina 25).

'Een zeer goede chirurg kruipt overal tussendoor, zonder al te veel ellende te verzoorzaken,’ zegt Guido Mannaerts (41) van het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam. Mannaerts doet alleen sleutelgatoperaties in het maag- en darmgebied. Op dit terrein, de minimaal-invasieve chirurgie, werkt hij samen met uroloog John Rietbergen (41), vooral bij operaties van bijniertumoren. Via sneetjes plaatsen zij een kijkbuis en operatie-instrumenten in het lichaam. Resultaat: kleinere wonden, sneller herstel, minder kans op complicaties. Mannaerts: 'Chirurgen zijn puinruimers, ze zijn de stofzuigers van het ziekenhuis. Alles waarvan de andere specialisten zeggen dat het niet van hen is, is van ons.’Elsevier trok het land in op zoek naar opvallende chirurgen. Naar Den Haag, Heerenveen, Rotterdam, Nieuwegein en Tilburg. Om met de chirurgen over hun werk te praten en om mee te kijken bij soms zeer ingewikkelde operaties. Wie zijn de beste chirurgen van Nederland? Een topchirurg, zo blijkt, is een briljant vakman. Hij benut zijn handen, ogen en geheugen optimaal om de patiënt beter te maken. Hij werkt veilig en kent zijn grenzen. Hij kan nee zeggen en snijdt niet als er geen blijvend resultaat valt te behalen.

Toch is het 'gouden mes’ niet genoeg. De topchirurg moet ook goed kunnen samenwerken met collega’s in de maatschap, met het personeel in de operatiekamer en andere specialisten. Hij moet begaan zijn met zijn patiënten. 'Iedere dokter dient medeleven te tonen. Dat geldt het meest voor de chirurg. Wat hij doet – vooral de schade die hij veroorzaakt – is vaak blijvend,’ zegt Bram de Haas van Dorsser (66), tot voor kort orthopedisch chirurg in het Haarlemse Kennemer Gasthuis.

Wie niet kan samenwerken of overhoop ligt met de leiding van het ziekenhuis, riskeert het leven van patiënten. Dat werd recent duidelijk in Boxmeer, waar patiënten kwamen te overlijden doordat de chirurgen ruzieden en de raad van bestuur laat ingreep. 'Vergis je niet. Bij elke operatie gaat het om de ploeg, het hele team. Samenwerken is de basis voor elk succes,’ zegt neurochirurg Guus Beute (53) van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg (zie 'Tilburg’ op pagina 28).

Nederland heeft veel goede chirurgen. Vraag het de deskundigen en de namen van de bekwame collega’s rollen er zo uit. Zijn zij de absolute keien? Zelf willen ze liever niet zo worden genoemd. Goede chirurgen werken in elk geval door het hele land, en niet alleen in de academische centra. Maar er zijn ook echte hoogvliegers, zo valt te horen. Marja Boermeester, een maag-, darm- en leverchirurg in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam is er zo een. Net als de collega’s van het IJsselland Ziekenhuis in Capelle aan den IJssel en Jean Klinkenbijl van Ziekenhuis Rijnstate in Arnhem. Een opmerkelijke neurochirurg uit het Leids Universitair Medisch Centrum. Maarten Simons, liesbreukexpert in het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. En vergeet de laparoscopische chirurgen niet, van de sleutelgatoperaties, zoals de innovatieve Spanjaard Miguel Cuesta, hoogleraar aan het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc), zijn collega, uroloog Simon Horenblas, of Maurits de Brauw in Utrecht.

Gepassioneerde specialisten, deze chirurgen. Zij overzien hun métier, ze excelleren. Ze kijken niet uitsluitend naar academische prestaties, maar blijven de patiënt als mens beschouwen. Elsevier heeft een keuze gemaakt uit het aanbod. Vijf personen zijn geportretteerd: een specialist van wereldfaam uit de competitieve academische wereld, drie voorlopers in grote ziekenhuizen waar deels de opleiding tot chirurg plaatsheeft, en een vrouwelijke 'doener’ in een klein ziekenhuis waar, ook dat is meegenomen, het werkklimaat bijzonder prettig is.

Ranglijst
Een willekeurige keuze? Nee, want hij is gebaseerd op mond-tot-mondreclame: het beste wat de dokter kan overkomen. De selectie stoelt op reputatie en gezag in eigen kring, op informatie die collega’s over elkaar verstrekken. Daarnaast zijn verifieerbare gegevens gebruikt uit het jaarlijkse Elsevier-onderzoek naar de beste ziekenhuizen, dat komende herfst voor de elfde keer verschijnt.

Een echte ranglijst van 'beste’ topchirurgen lijkt aantrekkelijker, maar is discutabel. Amerikaans aandoende rankings worden hier met argwaan bekeken: de absolute nummer 1 is een illusie. Sinds kort bestaan de technische prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Maar ook daarmee kan worden geknoeid. Fouten worden nog altijd afgedaan als 'onvermijdbare complicaties’ of 'operatierisico’. Dat kleurt de feitelijke prestaties van de individuele specialist. Daarbij is het voor Nederlandse specialisten, door de nivellerende volksaard, lastig om uit te blinken. Wie als jonge chirurg zijn hoofd boven het maaiveld uitsteekt, wordt al snel geconfronteerd met beroepsnijd. Anderzijds kan niet iedere arts het aan als wordt beweerd dat hij tot de top behoort. Hoogmoed ligt op de loer. Welke stafmedewerker durft in te gaan tegen de veelgeprezen specialist als iets fout gaat?

Maar wat de burger zodoende niet weet, dat weet de specialist wel. De dokter weet precies waar hij heen moet als hem, of een van zijn naasten, zelf iets naars overkomt. Hij heeft zijn netwerk, zijn studiegenoten en vriendjes, de vakliteratuur, de contacten van internationale congressen. Wie vertrouwt hij? Voor welke chirurg reist hij om? Wie heeft een wachtlijst als erelijst? Kortom: welke chirurg heeft een prima naam?

Als een dokter zelf moet worden geopereerd, dan vraagt hij een chirurg die hij kent om advies over wie hem moet helpen. 'Voor verschillende operaties heb ik zo mijn voorkeurschirurg,’ zegt een gerenommeerde hoogleraar aan een academisch ziekenhuis in de Randstad. Hij weet exact wie aan zijn darmen, hart, bloedvaten, handen, hersenen, rug of lever zou moeten en mogen opereren. Hij heeft zelfs een voorkeur voor de anesthesioloog die, dat wordt vaak vergeten, een belangrijke rol speelt bij het voorkomen van complicaties. Deze kennis hoort eigenlijk openbaar te zijn.

Het technische aspect is trouwens maar één deel van het verhaal. Chirurgische vaardigheden zeggen niet alles over het functioneren van de arts. Want, en dit wordt steeds belangrijker, een chirurg moet ook goed kunnen communiceren. Aandacht hebben, de patiënt durven troosten en de familie ondersteunen. Meegaan, positieve en negatieve resultaten op de juiste wijze weten te brengen. Wie als chirurg lange dagen maakt door veel en secuur te snijden, is nog lang geen kei. Wie daarnaast over sociale vaardigheden beschikt en zich kan inleven in zijn patiënten, hoort tot de top, zo oordelen collega’s. De beste chirurg heeft beide in zich: een 'artiest’ zijn op het eigen terrein én een sociaal wezen.

Vooral dat laatste wordt door het publiek gewaardeerd. Voor patiënt en familie is de omgang met hun leed vaak de enige maatstaf om de kwaliteit van de dokter te beoordelen. Het aantal wetenschappelijke publicaties en citaties zegt hen niets. Slechts wanneer de dokter als mens zijn werk goed doet, groeit zijn faam – al blijft het oordeel van patiënten subjectief. Frank van den Eeden (52), orthopedisch chirurg in Medisch Centrum Alkmaar: 'Je moet je werk optimaal doen, zelfs met precisiezagen en frezen. Maar je moet ook goed kunnen inschatten of iemand bereid is beter te willen worden.’ Zijn overgrootvader was klokkenmaker, zijn grootvader repareerde overal ter wereld machines voor Philips, zijn vader was matrijzenmaker. Zelf draagt hij bij aan het ontwerpen van tussenwervelschijven die op maat worden gemaakt, zodat de patiënt pijnvrij wordt. Hij heeft in Nederland 1.100 zware ingrepen aan de wervelkolom verricht. Slechts een handvol chirurgen kan hem dat nazeggen, hoogstens die van de Nijmeegse Sint Maartenskliniek.

Twintig, dertig jaar geleden was het antwoord op de vraag wie een topchirurg is nog simpel. Hij – want de snijdende arts was altijd een man – was een boom van een vent. Meestal blond, altijd stoer en steevast ongenaakbaar. Een halfgod in een witte jas, al kon hij vanwege het Nederlandse gelijkheidsdenken nooit zo oppermachtig worden als de Chefarzt van een Duitse kliniek. Maar toch: iemand met gezag die op een voetstuk stond en desnoods negentig uur per week werkte. Hij kwam, zag en overwon. Toegeven dat je iets niet kon, betekende dat je twijfelde. En twijfel was gezichtsverlies, dus onmogelijk.

De klassieke chirurg was een doordouwer, geen grensverleggende artiest. Maar die omslag is inmiddels gemaakt. De moderne chirurg kan snel en efficiënt opereren. Hij gaat minder grof te werk, gebruikt de nieuwste technieken en maakt hopelijk minder fouten. 'De chirurg van 2006 heeft het masker van de alwetendheid afgezet,’ zegt Joost van der Sijp, oncologisch chirurg in het Medisch Centrum Haaglanden, een topklinisch ziekenhuis. 'Hij is geen god meer, hij is mens geworden.’ (zie 'Den Haag’ op pagina 26).

Bovendien, de chirurg van nu is steeds vaker een vrouw. Voltijds werkend, met kinderen en een Poolse au pair. Eenderde van de chirurgen in opleiding is vrouw. Uiteraard moet elke chirurg stevig in zijn schoenen staan, zeer geconcentreerd werken en doortastend handelen. Maar machogedrag is uit den boze. Daarmee verbloemt de dokter slechts dat hij twee linkerhanden heeft. 'Loop niet achter je mes aan. Kijk goed naar wat je doet. Moet ik snijden, maak ik geen fouten?’ zegt De Haas van Dorsser. Zijn motto: 'Wees bescheiden. Blijf ervan af als je niet weet wat je moet. Alleen dan vermijd je complicaties.’ Van den Eeden: 'Verwijs naar een collega die wel ervaring, kennis en kunde heeft op dat specifieke gebied.’ Mannaerts: 'Het houdt niet op bij de eerste snee of de laatste hechting; het gaat om maximale kwaliteit.’ Wie dat blijvend waarmaakt, mag zich gerust topchirurg noemen. Hoogste tijd voor een publiek toegankelijke databank, zodat de kennis over de beste chirurgen voor iedereen toegangelijk wordt. Alleen zo kan de patiënt te weten komen wat de dokter zelf allang weet.

Kaders bij artikel:

Heerenveen
FENNIE WIT: 'DE DOKTER DIE ALLES DOET EN KAN, BESTAAT NIET MEER’

Tien voor negen. Pontificaal ligt een corpulente vrouw onder blauwe doeken op operatiekamer 3 in ziekenhuis De Tjongerschans in Heerenveen. Alleen haar buik is zichtbaar. Chirurge Fennie Wit (37) voelt en drukt, zet strepen met een blauwe viltstift en maakt vijf kleine sneetjes. Uit de radio in de muur klinkt The Police: 'Can’t Stand Losing You.’ Zes voor negen: 'Het gaat beginnen.’ De buik wordt opgepompt, camera en operatie-apparatuur worden ingebracht.

Vandaag plaatst Wit een maagbandje tegen overgewicht. Endoscopisch, dus zonder het lichaam open te leggen. De band gaat om het bovenste deel van de maag, zodat de patiënt sneller een vol gevoel krijgt en minder gaat eten. Op de aangrenzende operatiekamer verwijdert collega Coen Rupert (53) een forse niertumor uit een met klemmen opengesperde buikholte. De radio speelt U2. Jonge operatiekamerassistenten turven tientallen in bloed gedrenkte gazen die erin en weer eruit zijn gegaan.Wit is de enige vrouw in de gezamenlijke maatschap van vijftien chirurgen in drie Friese ziekenhuizen: Heerenveen, Drachten en Sneek. Geen grote ego’s, wel veel patiënten. Van pijnlijke vingers tot kanker. Omdat ze met zovelen zijn, is verdere specialisatie mogelijk. Wit doet veel endeldarmchirurgie, schildklieren en borstafwijkingen: 'De dokter die alles doet en kan, bestaat niet meer,’ zegt zij.Vanaf haar 12de wilde ze arts worden. De vader van een vriendin was gynaecoloog. Haar gaat het om de patiënt en de samenwerking met de collega’s. Om meer dan alleen techniek, om veel ervaring: 'Een groot gezwel moet je voelen. Met je vingers.’ De patiënt die tijdens een ingreep inoperabel blijkt te zijn, moet je zelf vertellen hoe het ermee staat, net als de familie die in tranen is. Wit: 'Ik kan snel omschakelen. Maar met drie slecht-nieuwsgesprekken op een dag zit ik aan mijn tax. Tijdens je opleiding is er weinig ruimte voor praten. Dat leer je alleen als je het doet. In de praktijk.’

Nieuwegein
BERT VAN RAMSHORST: 'DE ROBOT IS NOG NIET UNIVERSEEL INZETBAAR’

Alle veertien operatiekamers van het Nieuwegeinse St. Antonius Ziekenhuis zijn in gebruik. Twaalf tot veertien uur kan de operatie duren waaraan chirurg Bert van Ramshorst (54) begint. Het valt mee. Na drieeëneenhalf uur geconcentreerd werken, is hij bijna halverwege.

De patiënt is elders geopereerd aan een gezwel in de dikke darm en doorverwezen. Hij heeft uitzaaiingen op het buikvlies. Bij de ingreep krijgt hij rechtstreeks chemo toegediend onder verhitting. Van Ramshorst, die tropenarts was en in Duitsland als traumatoloog werkte: 'Zo komt het gif niet bij de lever of de andere organen die je niet wilt bereiken.’ De operatieassistente zet een mijnwerkerslampje op zijn hoofd. Van Ramshorst kijkt in de buikholte. Hij voelt de dunne darm; elk verdachte plekje wordt weggebrand. 'Weg is weg.’ De geur van verbrand vlees. Het 'vetschort’ tussen darmen en buikwand wordt verwijderd en gaat naar de patholoog. Met klemmen en clips wordt de buik opgerekt en vastgezet aan een metalen ring. Zo ontstaat een 'kuip’. Daarin komt een vloeistof van 42 graden. De chemo (mitomycine) wordt met slangen toegediend, waarna de buikholte wordt gespoeld.De operatie verdubbelt de gemiddelde overleving. Inclusief nabehandeling met zes chemokuren via de bloedbaan kost dat 40.000 euro. Deze zogenoemde hipec-operatie gebeurt alleen in het Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam en in Nieuwegein. Zestig keer per jaar; er zijn 120 patiënten. Van Ramshorst, over de toekomst: 'Kijkoperaties zullen in aantal toenemen, afhankelijk van het deelgebied binnen de chirurgie. Maar bij uitgebreide en gecompliceerde gezwellen aan de dikke darm zul je toch een open operatie moeten uitvoeren. Ik ben niet bang voor de robot, die is niet universeel inzetbaar.’

Den Haag
JOOST VAN DER SIJP: 'IK GA EEN STAPJE VERDER DAN ANDEREN’

Joost van der Sijp (48) is oncologisch chirurg. Hij snijdt kwaadaardige gezwellen weg. 'Een tumor ziet er bij iedere patiënt anders uit. Die houdt zich niet aan anatomische grenzen,’ zegt hij. 'Je moet buiten de gebaande paden durven opereren, doortastend handelen en in een seconde beslissen. For better or for worse.’ Waarin hij goed is? 'Ik ga een stapje verder dan anderen.’

Van der Sijp is een doener die zijn jeugd doorbracht in Nieuw-Zeeland, Canada, Nigeria en Libië. Een vakman die de grenzen van zijn métier opzoekt. Op zijn vijfde wist hij al dat hij dokter wilde worden. 'Ik liep toen al rond met een koffertje en een plastic stethoscoop.’ In Leiden ontdekte hij zijn passie voor het snijden. Zijn opleiding tot chirurg had plaats in Nieuwegein en Londen. Hij promoveerde in Utrecht en trad in dienst van de Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc) in Amsterdam, waar hij nauw samenwerkte met de befaamde kankerspecialist Bob Pinedo. Inmiddels is hij verbonden aan het Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag.

Het vervangen van een hartklep is hem te overzichtelijk, en ook de thoraxchirurgie (hart, vaat, long) boeit hem niet echt: 'Te weinig eigen ruimte, te gestandaardiseerd.’ Liever verricht hij lastige oncologische ingrepen in de buik en in het hoofd-halsgebied, want die vergen extra technische vaardigheden. De oncologische zorg draait om het samenspel van verschillende specialisten. Dat multidisciplinaire karakter fascineert hem.

Hij neemt bewust risico’s en er zijn collega’s die hem dat verwijten. 'Soms zeg ik tegen een patiënt die elders is opgegeven: “Ik weet niet of ik u kan redden.” Maar als ik niets doe, is hij over drie maanden dood. Bij mij kan hij langer leven, maar loopt hij de kans te overlijden aan een complicatie.’ Dat hij als arts over leven en dood beslist, went nooit: 'Ik ben kapot van iedere patiënt die overlijdt. Ik trek me dat aan en ga na of het te voorzien of te voorkomen was.’

Van der Sijp: 'Een patiënt is een contact voor het leven. Je houdt hem bij je, met controles, tijdens het spreekuur. Als iemand een recidief heeft en de ziekte terugkomt, wil hij graag dezelfde, vertrouwde arts. Mensen met een kwaadaardige tumor zijn wanhopig. Zij zoeken zekerheid. De zekerheid die ik ze kan bieden, is dat mijn deur altijd openstaat. Als het misgaat, bied ik ze steun. Ook daarin moet je heel ver kunnen gaan.’

Rotterdam
PIONIER PATRICK SERRUYS: 'DE HARTCHIRURG ZAL VERDWIJNEN’

Interventiecardioloog Patrick Washington Serruys (58) is een pionier en is een fase verder dan de chirurg. Hij werkt met technieken die de chirurgie misschien overbodig maken. Serruys, een Belg, snijdt geen lichamen open, maar plaatst via de lies minuscule gaasjes in de kransslagader. Hij is een wereldautoriteit, koploper in ingrepen, wetenschappelijke onderzoeken, publicaties. Sinds 1976 in Rotterdam, vanaf 1988 hoogleraar aan het Erasmus Medisch Centrum.

De samentrekking van de hartspier is zijn passie, zijn deskundigheid de behandeling en preventie van restenose (hernieuwde vernauwing van de kransslagader). Hij was een van de eersten die in Nederland gingen dotteren, een ballonverwijding om aderverkalking te verhelpen (atherosclerose). In 1986 plaatste hij, als derde ter wereld, een metalen gaasje, een stent, in de kransslagader om een vernauwing weg te drukken en het bloed ongehinderd te laten stromen. Voordeel: de borstkas hoeft niet open.

'In Amerika krijgt 90 procent van de patiënten met een probleem in de kransslagader een drug eluting stent, in Nederland 35 procent. Omdat het te duur is.’ Op zo’n stent zitten medicijnen die voorkomen dat de ader dichtslibt. De ontwikkeling gaat snel. Met een rotablator kan een blokje kalk in een ader worden doorboord: via de lies vervangt Serruys sinds kort ook hartkleppen.

Op het 'catheterisatielab’ van het Erasmus is er deze middag een andere wereldprimeur. Het nieuwste van het nieuwste, de polymere stent. Niet meer van metaal, maar oplosbaar in het lichaam van de patiënt. Via een snee in de lies wordt een bloedvat aangeprikt. Met een catheter en een voerdraad wordt de stent door de grote slagader naar de 8 millimeter lange vernauwing geleid. In 35 minuten is het voorbij. Na afloop is zijn assistent bezweet van de concentratie. Verdwijnt de hartchirurg? Serruys: 'Ja, maar het is niet te zeggen wanneer. Hartchirurgen opereren straks alleen nog de totaal afgesloten kransslagers.’

Tilburg
GUUS BEUTE: 'IN DIT VAK MOET JE HANDWERKER ZIJN EN VISIE TONEN’

Ooit woonde neurochirurg Guus Beute (53) in Afrika. Omdat hij de wereld wilde verbeteren. Tegenwoordig is hij vooral gebiologeerd door het functioneren van de hersenen. 'We ontdekken steeds meer over bewegingsstoornissen, zoals de ziekte van Parkinson. Stapsgewijs, met de handen, op de operatiekamer. Dat kan alleen als je vooraan wilt lopen.’

Beute weet alles van het centrale zenuwstelsel. Hij werkt in het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg en opereert veel hernia’s, bloedvatafwijkingen in het ruggenmerg en zenuwwortels onder in de rug. 'Beitelen met een hamertje. Zwaar werk.’ Hij laat de blaren op zijn hand zien. Twee dagen per week maakt hij met een boormachine luikjes in hoofden om hersentumoren en bloedstolsels te verwijderen.

Als Elsevier hem ontmoet, spreekt hij een patiënte met een misvorming van het bloedvatstelsel in haar hersenen, een arterioveneuze malformatie. Zij kreeg een epileptische aanval; haar neuroloog verwees haar door. Kan ze worden geholpen? De speciale MRI-opnames uit Amsterdam bieden duidelijkheid. 'Dit is geen tumor,’ zegt Beute. Maar de banen van de oogzenuw zijn niet te zien. Samen nemen ze een besluit. De patiënte, een student medicijnen: 'Lastige keuzes allemaal.’ Binnen drie maanden wordt ze geopereerd. Mogelijk volgt er een nabehandeling met het Gamma-Knife, een bestralingstoestel uniek in Nederland met de precisie van een chirurgisch mes, dat in Tilburg staat.

De volgende ochtend staat Beute op operatiekamer 13. 'In dit vak moet je handwerker zijn én een visie hebben,’ zegt hij, als de eerste snee wordt gezet in de huid van een man met een hersenvliestumor wiens hoofd in een soort bankschroef zit. Beute: 'Als je geen visie hebt, deugt zelfs de beste techniek niet. Wat heb je te bieden? Kun je geijkte paden loslaten zonder de patiënt te beschadigen? Moeilijk: de speelruimte in de hersenen is veel kleiner dan elders.’

Tilburg is een 'gouden plek’. Iedereen denkt mee: collega’s, operatiekamerassistenten, laboranten en administratieve medewerkers. De raad van bestuur vindt neurochirurgie een speerpunt. Eén collega, nu hoofdopleider, was hoogleraar in Nijmegen. Hij verliet de academie, koos voor kwaliteit en opereert in het hele land. Beute: 'Het mooie van dit centrum is dat wij ons vak in de volle breedte uitoefenen en óók de diepte in mogen gaan.’

In het buitenland zijn ranglijsten normaal: www.elsevier.nl/topchirurgen

Door Willem Wansink