Geneeskunde: Een prik tegen kanker

woensdag 2 augustus 2006 15:53

Baarmoederhalskanker is voor vrouwen de op een na fataalste kankervariant, na borstkanker. In Europa alleen al sterven elke dag ruim veertig vrouwen aan deze vorm van kanker, 15.000 vrouwen per jaar. In Nederland sterven jaarlijks 235 vrouwen aan baarmoederhalskanker.

Het is een bijzondere vorm van kanker, immers een die door een virus wordt veroorzaakt. Dit virus, het hpv (humaan papillomavirus), houdt zich bij mannen zowel als bij vrouwen op rond de schaamstreek. Dat kan zowel op de huid zijn, als op de slijmvliezen aldaar (vagina, penis en anus).

Al een jaar of dertig werd vermoed dat een kwaadaardig wrattenvirus baarmoederhalskanker veroorzaakt, maar sinds enkele jaren is het zeker. Met behulp van DNA-metingen is vastgesteld dat bij 99,7 procent van alle gevallen van baarmoederhalskanker het humaan papillomavirus is betrokken. Dat is een keihard verband – aanzienlijk sterker bijvoorbeeld dan dat tussen roken en longkanker.

Het papillomavirus slaagt erin zijn DNA onder te brengen in het DNA van de cellen in de vagina, anus of baarmoederhals. Aldus kunnen er ontsporingen ontstaan die leiden tot wratten dan wel kanker. In feite is baarmoederhalskanker dus een seksueel overdraagbare aandoening. De meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening zelfs, frequenter dan aids of syfilis.

In het verleden is wel gesuggereerd dat mannelijke hygiëne een belangrijke rol zou spelen bij het ontstaan van baarmoederhalskanker. Vooral mannen die hun penis niet goed schoonhouden (het beruchte smegma), zouden de virussen kunnen overdragen. Deze theorie blijkt echter toch niet helemaal te kloppen. Ook een condoom biedt immers geen 100 procent bescherming tegen baarmoederhalskanker: het virus bevindt zich ook op de huid naast de geslachtsdelen. Ook kan het virus via handdoeken of washandjes worden overgedragen.

Van het virus zijn zo’n honderd verschillende types bekend die allemaal verschillende aandoeningen veroorzaken. Sommige baarmoederhalskanker, andere genitale wratten. De meeste mensen die seks hebben, lopen weleens tegen het virus op, vooral tijdens de puberteit en de adolescentie. In 90 procent van de gevallen ruimt het afweerstelsel dan het virus op, maar bij de resterende 10 procent blijft het virus aanwezig en kan het problemen veroorzaken. Het proces van infectie tot kanker (niet alleen van de baarmoederhals maar ook aan de vagina of schaamlippen) kan overigens wel twintig jaar beslaan.

Er zijn twee vaccins op komst, een van Sanofi Pasteur MSD, een samenwerking van het Franse Sanofi-Aventis en het Amerikaanse Merck, en een van het Brits-Amerikaanse GlaxoSmithKline. De vaccins bevinden zich in verschillende stadia. Het klinisch onderzoek aan het vaccin van Sanofi Pasteur MSD, Gardasil geheten, is afgerond, terwijl het onderzoek naar het Glaxo-vaccin nog volop bezig is.

Het Gardasil-vaccin wordt met behulp van genetische manipulatie gemaakt in gistcellen en bevat virusdeeltjes waarin geen virus-DNA meer zit. Het in de Verenigde Staten geproduceerde vaccin roept wel een afweerreactie op, maar kan geen lichaamscellen meer infecteren.

Honderd procent
De wetenschappelijke resultaten, gepubliceerd in toonaangevende bladen als Nature, The Lancet en de New England Journal of Medicine, zijn overtuigend. Het vaccin is op zo’n 25.000 mensen uit 33 landen getest en blijkt 100 procent bescherming te bieden tegen de vormen van baarmoederhalskanker die worden veroorzaakt door de virustypen die in het vaccin zitten.

Daarbij past de kanttekening dat niet alle virustypen in het vaccin zitten. In het vaccin van Sanofi Pasteur MSD zitten de typen 6, 11, 16 en 18. Ook in het Glaxo-vaccin zitten 16 en 18. Die twee zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor ongeveer 70 procent van alle gevallen van baarmoederhalskanker. Wellicht bieden de vaccins ook tegen andere virustypen (31, 45, 52 en 58) bescherming, maar dat vergt nog nader onderzoek.

Het Gardasil-vaccin is begin juni door de Amerikaanse gezondheidsautoriteiten vrijgegeven. Elk moment kunnen de Europese autoriteiten volgen. Naar verwachting zal het eind van dit jaar in Nederland beschikbaar zijn.

Vrouwen kunnen vanaf nu dus zichzelf beschermen tegen een van de meest voorkomende vormen van kanker. Ouders kunnen hun dochters voor een paar honderd euro tegen baarmoederhalskanker laten inenten. In Amerika kost het vaccin 125 dollar en het moet drie keer in één jaar worden toegediend. Op papier zouden de vaccins in Nederland jaarlijks vierhonderd gevallen van baarmoederhalskanker kunnen voorkomen.

Wel plaatst het vaccin ouders, de overheid en de verzekeraars voor dilemma’s. Dilemma nummer één is of deze vaccinatie moet worden opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. Zo ja, welk vaccin moet er dan in – dat van Sanofi Pasteur MSD of dat van Glaxo? En wie moeten worden ingeënt, alleen de meisjes die de ziekte kunnen krijgen, of ook de jongens die het virus kunnen overdragen (en er soms ook last van krijgen, in de vorm van wratten)?

Voordat zo’n nieuw vaccin eventueel in het inentingsprogramma zit, zullen wel enkele jaren verstrijken. En dus zullen vrouwen en ouders van jonge meisjes het vaccin voorlopig op eigen initiatief, al of niet gestimuleerd door de huisarts, aanschaffen. Gaan de ziektekostenverzekeraars dit vergoeden?

Seksueel overdraagbaar
Ook zal het voor veel ouders even slikken zijn. In de eerste plaats realiseren de meeste mensen zich niet dat baarmoederhalskanker een seksueel overdraagbare ziekte is. Daarbij komt dat het beste tijdstip om dochters te laten inenten op een leeftijd van 11 à 12 jaar is: voordat ze aan seksueel contact beginnen. Dat is juist de leeftijd waarop veel ouders de neiging hebben te ontkennen dat hun lieve schat ook zoiets als seksuele gevoelens heeft. Het is ook denkbaar dat sommige bevolkingsgroepen bang zijn dat zo’n inenting het seksueel verkeer op jeugdige leeftijd bevordert.

Een ander dilemma is wat er met het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker moet gebeuren. Sinds de jaren zeventig loopt er in Nederland en tal van andere westerse landen een bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar wordt om de vijf jaar een uitstrijkje gemaakt (een zogeheten Pap-test, naar de Griekse arts George Papanicolaou die het heeft bedacht). De cellen van de baarmoederhalsmond die op het uitstrijkje terechtkomen, worden vervolgens onder de microscoop bekeken.

Jaarlijks worden in Nederland zo’n 800.000 vrouwen opgeroepen. Daarvan komt 70 procent, 500.000 vrouwen, daadwerkelijk opdagen. Daarnaast ondergaan op medische indicatie ook nog eens zo’n 300.000 vrouwen jaarlijks een uitstrijkje. Bij zo’n 3 procent, 24.000 vrouwen, wordt een afwijking gevonden. De helft van de gevallen wordt niet als ernstig beoordeeld, de andere helft gaat door naar de specialist. Uiteindelijk komen uit dit bevolkingsonderzoek jaarlijks zo’n 750 nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker te voorschijn.

Het is al met al een bewerkelijke, maar effectieve aanpak. De Gezondheidsraad heeft eens berekend dat de sterfte door baarmoederhalskanker sinds de jaren zeventig met zo’n 60 procent is afgenomen, waarvan de helft waarschijnlijk op het conto van de uitstrijkjes komt.

In theorie is het denkbaar dat dit bevolkingsonderzoek op termijn kan verdwijnen door de vaccinatie. De bedoeling van vaccinatie is immers dat een ziekte zich niet voordoet. Dan is er dus ook geen controle nodig. Het probleem is echter dat de inenting geen bescherming biedt tegen alle virustypen die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken.

Daarnaast is er ook het probleem van de kosten. Als de inenting tegen baarmoederhalskanker in het rijksvaccinatieprogramma komt, dan is het een optie om jaarlijks 100.000 12-jarige meisjes in te enten. Dat kost ongeveer 30 miljoen euro. Het bevolkingsonderzoek kost ongeveer evenveel, maar dat zal op termijn minder worden. Er zullen immers na verloop van tijd steeds minder vrouwen met afwijkende uitstrijkjes worden doorgestuurd naar de specialist. Hoeveel de besparingen op het bevolkingsonderzoek zullen bedragen, is vooralsnog onduidelijk.

Het vaccin tegen baarmoederhalskanker is onmiskenbaar een revolutie in de geneeskunde. De eerste prik tegen kanker! Tegelijkertijd confronteert deze revolutie de overheid met enkele netelige problemen. Wordt vervolgd dus.

Door Simon Rozendaal