Omslagartikel - Gezond van A tot Z - Gezondheid: Hoe serieus zijn adviezen over gezondheid?

woensdag 17 mei 2006 15:14

Elsevier brengt orde aan in de chaotische berichtgeving over gezondheid. Welke claims zijn wel op feiten gebaseerd en welke niet? Plus een analyse waarom de gezondheidswetenschap zo onwetenschappelijk lijkt.

Het is om horendol van te worden. Op maandag mag je geen koffie drinken van de deskundigen. Slecht voor de bloeddruk. Op dinsdag móet je juist weer koffie drinken. Het zou beschermen tegen diabetes. Op woensdag kan het weer niet, op donderdag is het weer wel toegestaan.

En dit nerveuze ge-jojo geldt niet alleen koffie. Mosselen heetten lange tijd fnuikend te zijn voor de cholesterolspiegel in het bloed, maar dat bleek op een verkeerde inschatting te berusten en tegenwoordig mogen we de Zeeuwse glorie dus weer uit de pan scheppen. In een grijs verleden dienden we op onze hoede te zijn voor pinda’s, dit in tegenstelling tot cashew- en andere noten, maar nu mag de aardnoot weer. Jaar in jaar uit is ons ingeprent dat groenten en fruit – vooral broccoli, zo werd gezegd – tegen kanker en andere gruwelijke ziekten zouden beschermen, maar enkele maanden geleden bleek dat toch niet te kunnen worden aangetoond.

Heilzaam
Tien, twintig jaar is de Nederlander via radio en televisie aangespoord toch vooral minder vet te eten. Vandaag de dag adviseren voedingsdeskundigen vooral veel olijfolie (dat toch nauwelijks minder vet is dan roomboter) over de eikensla te sprenkelen. Brood wordt al sinds de farao’s als uiterst heilzaam aangeprezen, maar er zijn tegenwoordig ook heel wat mensen die doorgeleerd hebben die in navolging van dieetgoeroe Robert Atkins menen dat we moeten uitkijken met witbrood. Daar zitten immers 'snelle’ koolhydraten in waarvan je niet alleen te dik wordt, maar waarvan je ook suikerziekte kunt oplopen.

Hoe is dit in hemelsnaam mogelijk?

Het betreft hier toch een serieuze wetenschap? Stel u voor, een natuurkundige komt met het bericht dat de zwaartekracht bij nader inzien een vergissing blijkt te zijn. Dat wanneer je onder bepaalde condities een appel loslaat, hij omhoog vliegt in plaats van naar beneden valt. Of een bioloog die opeens concludeert dat Darwin een rekenfout heeft gemaakt: we stammen niet van de aap af maar van het konijn!

U zou de natuurkunde en de biologie toch niet meer serieus nemen?

Waarom gebeurt dit binnen de gezondheidswetenschap dan wel aan de lopende band? Stelt zo’n discipline eigenlijk wel iets voor als de deskundigen elk jaar van mening veranderen?

In ontwikkeling
Het antwoord is ja en nee. Gezondheidswetenschap is een minder harde, serieuze wetenschap dan natuurkunde, maar is aanzienlijk exacter dan geschiedwetenschap of economie, om maar een paar dwarsstraten te noemen.

Het is een vak dat nog volop in ontwikkeling is. Het menselijk lichaam steekt ingewikkeld in elkaar. Er is een paar miljoen jaar – en als we onze niet-menselijke voorouders meerekenen wel een paar miljard jaar – aan gesleuteld. Dat kunnen wij niet in een paar eeuwen doorgronden!

Artsen en biologen weten misschien 20 tot 30 procent van wat er over het lichaam vált te weten. De kennis neemt voortdurend toe, elk jaar een beetje meer, maar er is nog altijd meer te ontdekken dan bekend.

Iets vergelijkbaars geldt voor de voedingswetenschap. Neem een kop koffie. Iedereen weet dat daar cafeïne in zit, maar koffie is nog veel rijker. Het bevat duizenden chemische stoffen. Niet alleen is het merendeel van die stoffen onbekend, ook hebben ze stuk voor stuk een verschillende werking op het menselijk lichaam. Over al die verschillende effecten plus de samenhang (de synergie) tasten de geleerden in het duister. Ook de voedingswetenschap is een work in progress, een bouwwerk dat nog in de steigers staat.

Nu is voeding slechts een van de vele invloeden op de gezondheid. Over het effect van beweging is eigenlijk nog minder bekend. Dit geldt ook voor de invloed van de geest (de verschillende soorten stress, meditatie, de ontspanning die genotsmiddelen leveren) op de lichamelijke gezondheid.

Met andere woorden: gezondheid is een razend ingewikkeld geheel. De verschillende gezondheidsdisciplines overzien elk op hun beurt een klein stukje van de puzzel, maar er is niemand die zicht op de totaliteit kan opeisen.

Alcohol
Daarbij komt dat het brede veld van de gezondheidswetenschap tal van benaderingen kent, met elk hun eigen voor- en nadelen. Om te beginnen is er het medisch en biochemisch onderzoek dat zich in een laboratorium afspeelt. Daarbij bestuderen deskundigen een bepaald onderdeel van het menselijk lichaam en trekken daar conclusies uit.

Aldus is ooit de positieve werking van alcohol op hart en bloedvaten ontdekt. Pathologen in Parijs ontleedden de lijken van doorgewinterde alcoholisten en constateerden tot hun verbazing dat de bloedvaten van deze zuiplappen in goede staat waren. Verder waren de lichamen er rampzalig aan toe, maar hart en bloedvaten waren in puike conditie.

Zo’n bevinding is vrij hard maar tegelijkertijd beperkt van aard: het geeft slechts aan dat alcohol waarschijnlijk goed is voor hart en bloedvaten. Daarbij is natuurlijk onduidelijk wat alcohol voor de rest van het lichaam (de lever, de hersenen) en voor andere ziekten (kanker) impliceert.

Bij een tweede categorie onderzoek worden in het laboratorium voedingsmiddelen ontleed. Daarbij wordt in het bijzonder gezocht naar gezonde dan wel ongezonde bestanddelen.

Zo komen bijvoorbeeld berichten in de wereld dat broccoli of de rode wijnsoort pinot noir zo gezond zou zijn. De onderzoekers in kwestie hebben dan in de wetenschappelijke tijdschriften gesnuffeld en daaruit opgedoken dat een bepaalde categorie stoffen (de zogeheten polyfenolen) een positief effect op het lichaam hebben: ze neutraliseren gevaarlijke chemische stoffen, radicalen. Vervolgens buigen de onderzoekers zich in het laboratorium over broccoli of rode wijn en onderzoeken hoeveel van die stoffen hierin aanwezig zijn. Is er veel van de stof in kwestie aanwezig, dan verschijnt er enige tijd later een bericht in de krant dat broccoli gezonder is dan andere groenten of dat pinot noir de voorkeur verdient boven andere rode wijnen.

Beperkingen
Ook dit type onderzoek kent vanzelfsprekend zijn beperkingen. Er wordt immers van alles weggelaten. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat de polyfenolen in broccoli of pinot noir weliswaar gevaarlijke radicalen in het lichaam onschadelijk maken, iets wat onmiskenbaar van belang is ter voorkoming van hartaanvallen en kanker, maar dat diezelfde stoffen tegelijkertijd de bloeddruk verhogen. Het kan ook zijn dat er naast de gezonde bestanddelen in de onderzochte voedingsmiddelen heel andere en ongezonde stoffen voorkomen.

Waarom onderzoeken die onderzoekers dat dan ook niet, zo vraagt u zich waarschijnlijk verbaasd af.

Goede vraag, maar helaas, zo werkt de wetenschap niet. De onderzoekers die zich richten op polyfenolen in broccoli en pinot noir hebben doorgaans geen deskundigheid, tijd of zin om die andere zaken ook te onderzoeken. Zij beperken zich tot de polyfenolen.

Daarmee is een nieuwsbericht over de gezonde stoffen in broccoli of pinot noir natuurlijk niet geheel onwaar, maar u kunt daaruit niet de conclusie trekken dat het eeuwige leven u deelgenoot zal worden als u elke dag een kilo broccoli plus een fles pinot noir achterover slaat. Terwijl dat toch een beetje de boodschap is die uitgaat van zo’n bericht in de krant of in het journaal.

Statistiek
Ook is er epidemiologisch onderzoek. Dit is wezenlijk anders want statistisch van aard. Bij statistiek is altijd wantrouwen op zijn plaats.

Zoals de beroemde uitspraak luidt: there is lies, damned lies and statistics. Met statistiek valt bijvoorbeeld overtuigend aan te tonen dat er een relatie is tussen het aantal geboorten in een Nederlandse provincie en de hoeveelheid ooievaars die in zo’n provincie nestelen.

Bij epidemiologisch onderzoek wordt een groep mensen gedurende lange tijd gevolgd en regelmatig onderzocht dan wel uitgebreid ondervraagd. Vervolgens wordt achter de computer naar relaties gespeurd. De onderzoeker kijkt bijvoorbeeld of mensen die koffie drinken langer dan wel korter leven dan mensen die nooit koffie drinken en of ze andere ziekten hebben.

Het voordeel van dit type onderzoek is dat je de steun van de grote getallen hebt: er zijn flutstudies met enkele tientallen mensen, maar niet zelden ook worden tienduizenden mensen gedurende tientallen jaren gevolgd. Het nadeel is echter dat je nooit helemaal zeker bent om welke relatie het nu precies gaat. In het geval van de relatie tussen het aantal ooievaars en het aantal geboorten in een provincie hoeft het bijvoorbeeld niet te betekenen dat het oude verhaal dat de ooievaar baby’s brengt misschien toch zou kloppen. Een aannemelijker verklaring is dat er in provincies met meer natuur en landelijkheid zowel meer ooievaars voorkomen als dat de mensen die er wonen een ander voortplantingsgedrag hebben dan stadse mensen.

Een illustratie van de valkuilen in het epidemiologisch onderzoek biedt de zogeheten Franse paradox. Onderzoekers constateerden in de jaren tachtig van de afgelopen eeuw dat Fransen doorgaans minder hart- en vaatziekten hebben dan Schotten en Engelsen. Het merkwaardige hiervan is dat Fransen veel verzadigd (dierlijk) vet eten: elk stukje vlees of vis wordt bereid met dikke klonten roomboter en gaat op het bord verborgen onder een flinke plas roomsaus. De maaltijd wordt vaak ook nog eens gecompleteerd door enkele stukken volvette kaas.

Volgens de dominante opvatting van destijds (die nog steeds redelijk overeind staat, alhoewel niet meer zo fier als vroeger) kon dit helemaal niet. De Fransen zouden massaal aan hartvervettingen moeten bezwijken: dierlijk, verzadigd vet leidt immers tot aanslag in de bloedvaten en dus tot vaatvernauwing en hartproblemen. Statistici wezen er vervolgens op dat Fransen wel heel veel rode wijn drinken en dat dit wellicht het effect van het dierlijk vet zou compenseren. Daar komt de opvatting vandaan dat rode wijn zo goed is voor hart en bloedvaten.

Het is bij uitstek een kort-door-de-bocht-redenering. Er zijn wel een miljoen zaken waarin Fransen afwijken van Schotten en om daar nu net rode wijn uit te lichten, tja. Alhoewel er later ondersteuning voor de theorie is gekomen (er zitten veel gezonde polyfenolen in rode wijn), is zo’n relatie natuurlijk niet keihard.

Dik
Misschien wel het intrigerendste en zeker het actueelste voorbeeld van hoe statistisch onderzoek de gezondheidswetenschap op zijn kop kan zetten, is de kantelende houding ten aanzien van overgewicht.

De afgelopen jaren is de mening boven komen drijven dat overgewicht misschien wel even ongezond is als roken. Vooral in de Verenigde Staten circuleerden schattingen dat overgewicht evenveel doden zou veroorzaken.

Vorig jaar publiceerde de Amerikaanse onderzoekster Katherine Flegal van de Centers for Disease Control,een toonaangevend wetenschappelijk instituut in de Verenigde Staten, echter een statistische studie in het prestigieuze Journal of the American Medical Association. De opmerkelijke conclusie: het verhaal klopt niet. Te dik zijn, is lang zo erg niet als in het verleden is beweerd. Sterker, een beetje te dik lijkt zelfs gezond.

Katherine Flegal redeneerde volstrekt logisch: als het klopt dat overgewicht zoveel doden veroorzaakt, zou de levensverwachting na decennialang te zijn toegenomen nu moeten stabiliseren of zelfs dalen. Immers, we worden zeker in Amerika en Europa massaal te dik. Rara, hoe kan het dan dat de levensverwachting toch almaar blijft stijgen, zowel in het dikke Europa als in het moddervette Amerika?

Op basis van deze premisse ging Flegal goed naar de statistieken kijken en kwam tot de conclusie dat een beetje overgewicht helemaal niet erg is. Voorheen werd altijd gesteld dat de ideale Body Mass Index (het gewicht in kilo’s gedeeld door de lengte in meters in het kwadraat) zich tussen 20 en 25 zou moeten bevinden. Tussen de 25 en 30 is overgewicht. Tussen de 30 en 35 heet ernstig overgewicht (obesitas) en boven de 35 is wanstaltig: er schijnt een Mexicaan van ruim 500 kilo te bestaan.

Welnu, Flegal constateerde dat mensen met overgewicht (tussen de 25 en 30) helemaal geen verhoogde sterfte hadden, maar – hou u vast – zelfs een lagere sterfte dan mensen met het juiste gewicht (een BMI tussen de 20 en 25).

Wat moet je nu met zo’n bevinding? Naar Jamin of de banketbakker hollen?

Dat is te voorbarig. Het is en blijft een statistische studie en daar kan van alles mis mee zijn. Een eerste mogelijkheid is bijvoorbeeld dat de ondergrens van een juist gewicht niet deugt. Fotomodellen hebben een BMI van 20 of lager, maar hebt u wel eens een veertiger of vijftiger met een BMI van 20 gezien? Die is broodmager en oogt allesbehalve gezond.

Een tweede mogelijkheid is dat roken het geheel vertekent. Het is denkbaar dat er zich onder de mensen die op een juist gewicht zitten meer rokers bevinden dan bij de mensen met overgewicht. Omdat roken de kans op ziekte en sterfte verhoogt (maar tevens, zoals elke ex-roker weet, het gewicht verlaagt), zou dit de cijfers kunnen vertekenen.

Een derde mogelijkheid – in het verlengde hiervan – is dat er zich onder de mensen die zogenaamd op het juiste gewicht zitten, nog onontdekte zieken bevinden. Mensen die bijvoorbeeld kanker hebben en daardoor zijn afgevallen.

Flegal stelt dat ze voor dit soort mogelijkheden heeft gecorrigeerd, maar ja; dat zegt ze. Is dit echt zo? Correcties op een statistische studie, dat is mensenwerk in het kwadraat. Daarbij kunnen veel fouten worden gemaakt.

Met andere woorden, voorlopig is onduidelijk hoe gezond of ongezond overgewicht nu precies is, maar het moet niet worden uitgesloten dat de verhalen van enkele jaren geleden – te dik is even erg als roken – een tikje overdreven waren.

In dit verband past nog een andere kanttekening bij de exactheid van de gezondheidswetenschap. Niet zelden zijn onderzoekers meer dan alleen maar nuchtere, objectieve observeerders aan de zijlijn. Vaak bezwijken ze voor de verleiding om maatschappelijke invloed te krijgen. Dan bedenken ze opeens een eigen theorie en stichten een daaraan gekoppelde denkrichting (zoals de eerdergenoemde Amerikaanse cardioloog Atkins). Of ze nemen zitting in beleidscommissies en committeren zich aan het gevoerde overheidsbeleid.

Een voorbeeld hiervan is de campagne die in Nederland maar ook in veel andere westerse landen is gevoerd tegen vet. Die was wetenschappelijk niet helemaal zuiver op de graat, zo wisten vrijwel alle betrokkenen.

In de tijd dat de Nederlandse burger werd bestookt met voorlichtingscampagnes als 'Let op Vet’ was al bekend dat sommige soorten vet (onverzadigd vet uit planten en vissen) veel gezonder zijn dan dierlijke vetten. Terwijl de officiële overheidsdoelstelling luidde dat de Nederlander niet meer dan 30 procent van zijn calorieën uit vet mocht halen, wist elke voedingsdeskundige dat de inwoners van Kreta, die wel 40 procent van hun energie aan vet ontlenen, tot de gezondste van Europa behoorden.

Maar bij de vertaling van wetenschap naar beleid en zeker bij de vertaling van onderzoek naar voorlichting verdwijnen dergelijke nuances. Boodschappen worden dan versimpeld. Als dan later de nuances aandacht krijgen, ontstaan er opmerkelijke omslagen in de berichtgeving en voorlichting over gezondheid: van eet minder vet tot eet meer vet (want olijfolie).

Een allerlaatste kanttekening is dat er in de gezondheidswetenschap zoals bij elk vak een wezenlijk verschil bestaat tussen de ene beoefenaar en de andere. Er zijn de door de wol geverfde onderzoekers, die in vooraanstaande bladen publiceren en aldus door collega’s worden beoordeeld; anders mogen ze immers niet in die bladen schrijven. Als dit soort mensen vindt dat iets wel of niet gezond is, heeft dat meer waarde dan wanneer een pas afgestudeerde bioloog of beginnend wetenschapsjournalist iets beweert.

Het ingewikkelde is dat het juist voor die laatste categorie heel verleidelijk is om even snel een paar maanden in het laboratorium onder te duiken en een onderzoek uit te voeren naar koffie of chocola. Je hebt gelezen dat stofje A de bloeddruk verhoogt. Je slaat twintig soorten koffie of chocola in, trekt je witte jas aan, laat er allerlei oplosmiddelen en technische bewerkingen op los en het resultaat is een ronkend persbericht: koffie dan wel chocola is slecht dan wel goed voor de bloeddruk dan wel de gezondheid. Hup, je naam is gevestigd.

Zinsbegoocheling
Met andere woorden, er is rijp en groen binnen het nieuws over gezondheid. En niet zelden botsen de opvattingen van deskundigen.

Binnen de wetenschap is dat volslagen normaal. Sterker, het is gewenst. Juist door discussie en door tegenstellingen schrijdt de wetenschap voort. Antithese leidt tot synthese.

De meeste natuurkundigen geloven in navolging van Einstein dat tijd de vierde dimensie is, maar er zijn ook natuurkundigen die geloven dat het fenomeen tijd een zinsbegoocheling is. Er zijn (zelfs tamelijk veel) meteorologen en klimatologen die lijnrecht tegenover de consensus staan en helemaal niet geloven dat er zich momenteel een door de mens veroorzaakte opwarming van het klimaat voordoet.

Wetenschappers zijn redelijk gewend om met dit soort tegenstellingen om te gaan en zien ze zelfs als vruchtbaar.

Anders ligt het voor de politiek en het algemene publiek. Die willen dat 'de wetenschap’ met één mond spreekt. Is dioxine gevaarlijk of niet? Is er nu wel of niet sprake van opwarming en komt dat wel of niet door ons? Kunnen aidsvirussen wel of niet door de poriën van een condoom heen? Mogen we wel of niet koffie drinken? Gezondheid staat tegenwoordig in het middelpunt van de belangstelling. Dat is ook logisch. Niet eerder in de geschiedenis lijkt de mens zoveel invloed te hebben gehad op de lengte en kwaliteit van zijn levensloop. Toen onze voorouders nog in de mijnen werkten, zich in de grachten ontlastten en vervolgens hun drinkwater uit diezelfde grachten betrokken en toen ze het geld ontbeerden om broccoli dan wel pinot noir te kopen, viel er weinig te kiezen bij de eigen gezondheid. Menigeen werd dan ook niet veel ouder dan een jaar of 50 – iets wat in veel werkelijk arme landen nog steeds het normale beeld is.

Inmiddels doet zich een geheel andere situatie voor. Natuurlijk, ook in onze contreien bestaan er nog steeds pechvogels die als vijftiger aan een hartaanval dan wel tumor bezwijken, maar tegelijkertijd barst het van de mensen die op hun tachtigste nog op hun backhand oefenen of aan hun vierde huwelijk beginnen.

Sterfdatum
Het is nooit goed onderzocht hoeveel invloed de moderne mens nu werkelijk heeft op zijn sterfdatum, maar de berichtgeving suggereert dat die invloed groot is. Als je maar stopt met roken, de juiste margarine op je boterham smeert, precies weet welke vissen je bij de visboer moet bestellen, als je maar de juiste potjes met anti-oxidantia in de vensterbank hebt staan, drie keer per week naar de sportschool gaat – en deze opsomming kan behoorlijk lang doorgaan – dan, ja, dán wordt u in goede gezondheid 100!

Juist die enorme belangstelling voor gezondheid plus de suggestie dat wij ons tijdstip van overlijden voor ons uit kunnen schuiven, zaaien verwarring. De meeste leken hebben geen goed idee hoe de wetenschap werkt, noch hoe de journalistiek in elkaar steekt en raken dus in grote verwarring als ze op maandag horen dat koffie ongezond is en op dinsdag dat het gezond is.

In deze gezondheidsspecial probeert Elsevier de consument op twee manieren van dienst te zijn. In het gezondheids-ABC wordt, zoals dit al zeven jaar geschiedt, het wetenschappelijk nieuws van het afgelopen jaar over gezondheid gepresenteerd.

Net als voorgaande jaren gaat het niet over ziekten maar vooral over preventie, de mogelijkheid om ziekten te voorkomen. Daarbij heeft al enige journalistieke schifting plaatsgehad.

Het flauwekulnieuws over nieuwe diëten en wonderpillen waarmee u 80 kunt worden, zeg maar de categorie nieuws die soms in de Privé of op de voorpagina van deTelegraaf staat, hebben we weggelaten. Ook al omdat dit zogenaamde nieuws doorgaans niet op wetenschappelijke literatuur is gebaseerd.

Daarnaast presenteren we dit jaar ook voor het eerst een hardheidsschaal voor diverse gezondheidswetten en axioma’s. Dit om duidelijk te maken dat er een verschil is tussen bijvoorbeeld de stelling dat roken ongezond is en de stelling dat elke dag een beetje chocola goed is voor hart en bloedvaten.

Natuurlijk, binnen de gezondheidswetenschap bestaat niet zoiets als de absolute, ongenaakbare waarheid. Zelfs bij de schadelijkheid van roken kunnen kanttekeningen worden gemaakt.

Zo heeft nicotine, het actieve ingrediënt van tabak, voor veel mensen met psychische problemen een kalmerend en soms zelfs genezend effect. Het is niets voor niets dat zo velen met psychoses, depressies of syndromen als Gilles de la Tourette roken.

Deze mensen behandelen zichzelf. Het is niet ondenkbaar – en in elk geval nooit goed uitgezocht – hoe de levensjaren die deze mensen verliezen, zich verhouden tot de jaren die ze winnen door zich geestelijk een tikje beter te voelen dan wel geen zelfmoord te plegen.

Dit gezegd hebbend, staat buiten kijf dat het roken (van sigaretten in het bijzonder) ongezond is. De hardheid van die stelling is aanzienlijk hoger dan van de eerdergenoemde bewering die het afgelopen jaar opdook: dat dagelijks een beetje chocola goed zou zijn voor hart en bloedvaten.

Het is weer hetzelfde verhaal. Snel onderzoekje, snel scoren. Er is alleen gekeken naar de aanwezigheid van sommige vitamine-achtige stoffen in chocola maar niet hoe die gezonde stoffen zich verhouden tot de ongezonder stoffen die ook in chocola zitten (verzadigde vetten), laat staan dat er een jarenlang dubbelblind onderzoek is gedaan naar mensen die wel en mensen die niet dagelijks een stukje chocola tot zich nemen.

Met andere woorden, de stelling dat een tikje chocola goed is voor de gezondheid kan schouderophalend worden afgedaan, maar de stelling dat roken de gezondheid schaadt, niet. Naarmate een gezondheidsbewering op deze Elsevier-hardheidslijst hoger scoort, is de kans ook kleiner dat hij morgen, overmorgen of volgend jaar opeens heel anders of zelfs tegengesteld zal luiden.

Kortom, hoe hoger de score, hoe groter de kans dat de bewering de tand des tijds overleeft.

Door Simon Rozendaal